大田县新型农村合作医疗实施方案（试行）

第一章  总  则

第一条  根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）和《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案的通知》（闽政办[2006]130号）文件精神，为使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，切实解决因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济发展和社会稳定，结合我县实际，特制定本实施方案。

第二条  本方案所称的新型农村合作医疗制度（以下简称“合作医疗”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。

第三条  合作医疗实行以家庭为单位参保、以县为单位进行统筹，坚持“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，突出大病重病；补偿及时兑现，保证收支平衡；民主科学管理，社会公开监督”的原则组织实施。

第四条  凡在本辖区内的农民，以户为单位（以派出所户籍或计生台帐为依据）均可参加合作医疗。农民自愿参加农村合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。

第五条  参加合作医疗的农民，享有按规定要求服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条  根据年度合作医疗基金的筹集和使用情况，县新型农村合作医疗管理委员会可适时对合作医疗基金的“起付线”、“补偿比例”、“封顶线”等作相应调整。

第二章  机构及职责

第七条  建立县乡镇政府主要领导亲自抓、负总责，精简、高效的农村合作医疗管理体制。县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管会”）由县长任主任，分管副县长任副主任，政府办、宣传部、编办、卫生、财政、发改、人事、农办、劳动保障、农业、民政、人口计生、教育、广电、残联、地税、药监等部门负责人、各乡（镇）长及参加合作医疗农民代表组成。管委会下设办公室。

合管会办公室的职责是：负责制定方案规划，组织、协调、领导全县合作医疗制度的实施；负责筹集中央、省、市、县各级政府的补助资金；接受社会各界的捐赠；负责抓好全县合作医疗宣传发动工作；编制合作医疗发展规划；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。

第八条  县合管办下设新型农村合作医疗管理中心（以下简称县“农合管理中心”），挂靠县卫生局，农合管理中心人员工资和工作经费由县财政全额拨款，实行独立核算，为财政核拨事业单位，配备专职工作人员8人。

县农合管理中心的职责是：拟定年度合作医疗工作方案和制定基金的预算和决算方案，建立和完善各项管理规章制度，经批准后组织实施；核发《大田县新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）；合作医疗基金的管理和使用；农民住院医药费发票的审核报销；对乡镇农合管理所的工作实行指导、检查和督促；查处各种违规行为；处理日常事务；对合作医疗管理人员进行培训和考核；建立合作医疗信息管理系统；建立和管理参合农户资料；定期公布全县合作医疗基金收支及医药费用补偿情况并向各乡镇农合管理所反馈；接受农民有关合作医疗的查询和投诉；提出改进和完善合作医疗的建议和意见；对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；定期向县合管会和县监委会报告工作；定期分析基金运行情况及存在问题；执行县合管会交办的其它工作等。

乡镇成立新型农村合作医疗领导小组，由乡镇长任组长、分管副乡镇长任副组长，相关单位领导、农民代表为成员。

乡镇合作医疗领导小组职责是：宣传贯彻合作医疗政策和实施办法；负责动员组织本乡镇农民参加合作医疗；负责本乡镇参加合作医疗农民个人缴费的收缴工作；帮助农民办理参加合作医疗的具体手续；负责缴费农民登记造册并用电子表格录入电脑,把录入电脑数据传送县农合管理中心;负责对本乡镇合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；负责收集各方意见向县合管会报告。

各乡镇成立新型农村合作医疗管理所（以下简称农合管理所），农合管理所由分管领导任所长、卫生院院长为副所长，配备专职工作人员1-2人（均溪、桃源、上京、太华、建设、广平、文江、梅山、石牌各２人，奇韬、前坪、湖美、屏山、济阳、吴山、谢洋、武陵、华兴各１人）；人员在乡镇卫生院现有人员中安排解决，接受县、乡镇二级共同领导；县医院3人，县中医院２人，县妇幼保健院１人，上京医院１人，也应在现有人员中调整解决。

乡镇农合管理所职责是：协助乡镇搞好合作医疗的政策宣传和实施办法；负责审核、办理本乡镇《合作医疗证》；定期公布本乡镇各村合作医疗费用报销情况；执行上级合管会、农合管理中心各项管理规章制度；督促信息管理系统发挥作用；对村级管理人员进行培训和考核；处理日常工作；完成农合管理中心交办的其它工作。

各村成立村新型农村合作医疗管理小组，由村主要负责人任组长、村两委成员、乡村医生及参加合作医疗农民代表为成员。

村级合作医疗组织的主要职责是：宣传合作医疗政策；负责动员组织农民参加合作医疗；负责收集上缴本村参合农民应缴纳的合作医疗基金；收集并公开有关信息；监督参合农民的就医行为及本村的农村合作医疗各项工作。

县农合管理中心和乡镇农合管理所的人员工资和工作经费纳入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。

第九条  县、乡镇两级成立农村合作医疗监督委员会（以下简称监委会），县级监委会由县纪委书记任主任、县人大副主任任副主任，成员由县监察局、县人大教科文卫委、县政协办、县财政局、县审计局、县卫生局等相关部门领导以及参合的农民代表组成。负责对农村合作医疗基金监督审计、医疗服务质量督查、农村合作医疗工作中违纪违规现象的查处，充分反映农民的意见，对开展农村合作医疗制度提出合理化建设。

第三章  基金的筹集与管理

第十条  合作医疗基金实行农民个人缴费、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业、社会团体和个人捐资，多渠道筹措基金。集体经济组织、社会团体和个人扶持资助合作医疗的基金，按规定可以在税前列支，基金统一交到县财政农合基金专户。

第十一条  筹资水平

（一）启动时间为2007年７月1日起。农民（以户为单位）个人每人缴纳1５元（含2008年），2009年起每人每年缴纳合作医疗基金不低于10元。

（二）乡（镇）、村集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持。

（三）中央、省、市、县四级政府对参加合作医疗农民的补助资金全部纳入合作医疗基金，补助总额为每人每年５0元。

（四）当年统筹基金出现结余，转入下年度继续使用。

第十二条  筹资方式

农民个人缴纳合作医疗基金由各村委会代收造册统一交到各乡（镇）财政所，再由财政所统一汇缴入县财政农合基金专户。发票由各乡（镇）财政所负责到县财政局领取、缴销。各村委会负责到乡（镇）财政所领取、缴销发票，县财政农合基金实行专户管理，专款专用。

农村低保户、五保户、重点优抚对象、烈属、革命“五老”和“五老”遗孀、残疾人（持有残疾证），参加新型农村合作医疗的资金属个人交纳的部分由县财政统筹解决，并及时转入县财政农合基金专户。

农村计划生育二女结扎户和不再生育并已办理《独生子女父母光荣证》的独女户，其育龄夫妇和女儿参加新型农村合作医疗的资金属个人缴纳的部分由县财政支付，支付时间从该育龄夫妇落实绝育手术或办理《独生子女父母光荣证》后的第一个缴费年度开始；对违反计生政策的育龄夫妇，从发现违反事实的第一个缴费年度开始，县财政予以停付其个人应缴纳的合作医疗基金，其所在乡镇负责追回原财政为其支付的个人缴费款项和已领取的补偿资金，并及时转入县财政农合基金专户。

200７年5月25日至6月15日为参合农民个人缴纳合作医疗基金时间，今后每年11月1日至11月30日为筹资时间。

第十三条  基金管理

合作医疗基金实行财政专户管理，按照公开、公平、公正的原则专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。要建立基金管理规章制度，明确审核权限，报销程序。要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度，及时审查、核算，严格财经纪律。

第十四条  县农合管理中心要按照“以收定支 ，收支平衡，略有节余”的原则，认真编写合作医疗基金年度预算，报县卫生局、财政局审核，县合管会审定。年终要及时编制合作医疗基金年度决算，报县合管会审定，并接受县财政局、审计局的检查和监督。

第十五条  农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《合作医疗证》，参合农民因病需要住院治疗的，须持有效的《合作医疗证》、《居民身份证》、儿童持户口簿到新型农村合作医疗定点机构就诊。

第十六条  参合农民的一切住院费用均须由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或家属签字的医药费用，不予补偿，农合管理机构也有权拒付。

第四章  基金的分配和医药费补偿

第十七条  基金的分配

合作医疗基金分为风险基金、住院医疗基金两种。

（一）风险基金每年只提取筹资总额的3%，达到10%后不再提取，主要用于应对基金非正常超支的风险。

（二）住院医疗基金占筹资总额的97%，主要用于农民在乡镇卫生院、县级定点医疗机构以及县外非营利性医疗机构住院医药费用补偿。

风险基金、住院医疗基金由全县统筹管理；

第十八条  分类按比例补偿标准

参加合作医疗的农民因病住院治疗，其住院医药费报销实行“以收定支，保障适度，收支平衡，分类按比例补偿”的原则。参合农民在各级定点医疗机构住院医药费的补偿标准见下表：

各级定点医疗机构住院补偿标准

第十九条  基金的补偿程序和方法

（一）在县内定点医疗机构住院的，其住院费用由本人先垫付，属参合农民自付的医药费用由参合农民个人自理费用外，出院时凭本人有效证件直接在就诊定点医疗机构（农合所）按规定程序予以补偿。定点医疗机构（农合所）按有关规定与县农合中心结算。

（二）县外非营利性医疗机构住院治疗所发生的医药费由本人先垫付，出院后凭医疗机构的医院病历、住院发票、医嘱单复印件、医药费用汇总清单、疾病诊断证明书、出院小结等复印件和《合作医疗证》、《居民身份证》或户口簿经乡镇农合管理所审核后，5000元以下的直接到户口所在地农合所进行补偿，5000元以上的由乡农合所审核后报县农合管理中心复核后按规定补偿。

第二十条  基金的补偿范围

（一）补偿范围

1、住院：符合《三明市城镇职工基本医疗保险用药范围》、《三明市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《三明市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》和《福建省基本医疗保险药品目录（2005年版）》规定予以补偿。

2、符合生育政策条件的孕产妇在本县定点医疗机构住院分娩，顺产的予以一次性补偿150元，难产及产后并发症或合并症的按住院比率予以补偿。

（二）有下列情形的，不予补偿

1、因工伤、计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症、交通事故、医疗事故、打架斗殴致伤、自杀（精神病患者除外）、犯罪行为、婚丧喜庆期间发生的食物中毒及酒后闹事而发生的医药费用；

2、使用非《福建省基本医疗保险药品目录（2005年版）》药物的费用；

3、器官移植，近视眼矫正术，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；

4、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；

5、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；

6、各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

7、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

8、其它城镇职工医疗保险不能报销的诊疗项目和药品费用；

9、不孕（育）症的住院和治疗费用；

10、发生严重自然灾害及疾病暴发流行等意外风险时所发生的直接医药费用由同级人民政府拨付专款解决。

第二十一条  参加合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在乡镇农合管理所，乡镇农合管理所在接到报告之日起7日内到县农合管理中心办理注销等手续。

第五章  医疗服务管理

第二十二条  农村合作医疗实行定点医疗机构就诊制度。县内定点医疗机构：县医院、县中医院、县妇幼保健院、上京医院和18个乡镇卫生院。

第二十三条  定点医疗机构应加强内部管理，提高医疗服务质量，严格控制医药费用的不合理增长，凡使用自费、乙类药品，必须告知患者，并开具合作医疗专用自费处方笺。

第二十四条  定点医疗机构在接收参加合作医疗的农民因病住院时，坚持先进行处置后提供《合作医疗证》等相关材料的原则。

第二十五条  参加合作医疗的农民住院治疗时，由接诊定点医疗机构填写《合作医疗住院登记表》，及时上报所在机构的农合所。

第二十六条  合作医疗定点医疗机构实行动态管理，并实行年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，经审核验收符合条件的，并与县农合管理中心签订服务协议，明确双方的责任、权利、义务，并向社会公布后方可确定为定点机构。

第二十七条  各定点医疗机构要加强人员的技术培训，增强服务意识，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。严格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要定期公示，严格执行物价政策，接受监督。

第六章  合作医疗的监督

第二十八条  县、乡镇二级合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第二十九条  县农合管理中心要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉人，并向县合管会报告。

第三十条  县农合管理中心，乡镇农合管理所要定期向县、乡镇二级合管会和监委会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参合农民的参与、知情和监督权，主动接受监督。

第三十一条  实行合作医疗帐目公开制度。各乡镇、村每月将农民住院就诊及补偿等情况在公开栏进行公布，自觉接受村民的监督。

第三十二条  实行合作医疗基金每年审计一次制度。

第三十三条  县合管会要制定对合作医疗经办人员、医疗机构及其工作人员、参加新型农村合作医疗农民的考核办法。

第三十四条  县农合管理中心要建立和完善县合作医疗信息管理系统，做好合作医疗各种相关信息按职责收集、整理、分析上报工作，按规定及时向有关部门反馈。

第三十五条  处理

（一）经办人员

凡有下列情形之一者，首次由有关部门实行诫勉谈话；第二次年度考核直接定为不合格（不称职）；第三次作分流或辞退处理；违反党纪、政纪和国法的移交纪检、监察和司法部门依法处理。

1、因工作不负责任，玩忽职守，导致农村合作医疗运行受阻的；

2、不按政策规定和操作规程办事，影响农村合作医疗运行秩序的；

3、挪用、挤占、截留、瞒报农村合作医疗基金的；

4、有意拖延医药费兑付向病人索取好处的；

5、套用、转借农村合作医疗预拨基金，造成补偿短缺的；

6、为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的；

7、擅自更改标准，提高或降低补偿标准的；

8、有其它违纪违规行为。

（二）医疗机构与医务人员

凡有下列情形之一的医务人员，首次在卫生系统给予通报批评；第二次年度考核直接定为“不合格”并扣发全年度奖金；第三次按《执业医师法》有关规定严肃处理。属单位责任的处违规补偿费用10倍以上的罚款，对限期整改无效的，取消其农村合作医疗定点医疗机构资格。

1、出具虚假证据为他人谋取好处的；

2、有意推卸责任，签署虚假姓名，导致运行混乱的；

3、不执行农村合作医疗基本用药目录或检查项目规定，超标准收费、超范围检查的；

4、为病人开单检查和开处方时，不事先告知自费检查项目和自费药品的；

5、不执行诊疗常规管理规定，采用挂名住院、做假病历、出假发票等方式为医院或他人谋取不正当利益增加农村合作医疗基金支出的；

6、经群众检举且违规事实成立，损害了农村合作医疗声誉的；

7、有其它违纪违规行为。

（三）参加农村合作医疗农民

参加农村合作医疗农民的行为构成违规事实的，分别给予如下处罚：

1、用虚假医疗费用收据、处方等冒领农村合作医疗基金的，除追回已发生的医疗费补偿金额外，暂停其应享受的合作医疗各种待遇；

2、涂改、仿造医药费用发票、病历、处方、检查报告单，或授意医护、药剂人员作假的，可视情节轻重或按规定应补偿的标准降低20%-50%报销或直至取消全部补偿；

3、无理取闹，蓄意制造混乱，影响农村合作医疗正常秩序的，暂停其享受的各种合作医疗待遇，并依据有关法律法规和《治安管理处罚法》，追究当事人的责任；并取消其当年参加农村合作医疗资格。

4、就诊时有意不出示有效的《合作医疗证》、《身份证》、《户口薄》或使用他人凭证就诊或将本人凭证转借他人的，取消本年度农村合作医疗待遇。

第七章  加强领导

第三十六条  乡镇党委、政府必须加强对农村合作医疗工作的领导，实行目标管理。每年至少召开2次以上专题会议，研究部署农村合作医疗工作。加强监督检查，定期考核。各相关部门要密切配合，通力合作。

第三十七条  乡镇党委、政府要切实加强对农村合作医疗的宣传教育，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加农村合作医疗。

第三十八条  乡镇政府对在开展合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人实行表彰和奖励制度。

第八章  附  则

第三十九条  本规定由县合管会负责解释并组织实施。

第四十条    本方案自印发之日起施行。

                                  吴山乡人民政府