2020年11月23日17时25分许，福建（大田）机械铸造产业集聚区基础设施建设（一期）工程二标段项目场地内发生一起渣土车驾驶员被土方坍塌掩埋，造成一人死亡事故。接报后，大田县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《福建省安全生产条例》等法律法规，成立了由县应急局牵头、县公安局、住建局、总工会为成员的大田县上京镇工业园区“11·23”坍塌事故调查组，并邀请纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、技术测绘、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过、直接经济损失、人员伤亡情况以及事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

福建（大田）机械铸造产业集聚区基础设施建设（一期）工程二标段工程位于大田县上京镇工业园区，拟建设面积1170亩。本项目采用政府和社会资本合作方式建设，大田县人民政府授权大田经济开发区管理委员会作为本项目实施机构，授权福建省大田县京口工业园开发建设有限公司作为本项目的政府出资方代表，通过公开招标选择福建建工集团有限责任公司为本项目的社会资本方，由福建省大田县京口工业园开发建设有限公司出资10%，福建建工集团有限责任公司出资90%，共同成立大田建岩投资开发有限公司，由大田建岩投资开发有限公司负责本项目的设计投资、融资、建设、运营管理和维护业务。

（二）事故相关单位

1.代建单位

大田建岩投资开发有限公司成立于2018年8月9日，统一社会信用代码：91350425MA3202F80Y，注册地址为福建省三明市大田县华兴镇京口村500号二层，法定代表人为林连清。经营范围包括对大田经济开发区的投资；建筑工程机械与设备租赁；公路工程建筑，房屋建筑，市政道路工程建筑，隧道和桥梁工程建筑，管道工程建筑，建筑物拆除活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.社会资本方

福建建工集团有限责任公司成立于1984年10月5日，统一社会信用代码：913500001581431832，注册地址为福州市鼓楼区五四路89号置地广场36层，法定代表人为林增忠。经营范围包括建筑工程、公路工程、市政公用工程、机电工程施工总承包；地基与基础工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、古建筑工程、消防设施工程、电子与智能化工程、桥梁工程、隧道工程专业承包；房地产开发经营；工程设计；风景园林设计；园林绿化；城乡规划编制；工程技术咨询服务；工程质量检测；对高速公路、市政道路、港口、环保、城市轨道、填海工程、交通工程的基础设施项目投资；钢筋混凝土预制构件制造及销售；对外贸易；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.机械车辆出租企业

武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司成立于2018年8月30日，统一社会信用代码：91350782MA321WX4XQ，注册地址为武夷山市柳永路145号，法定代表人为何涛，注册资本：贰佰捌拾捌万元，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：工程机械租赁；工程机械维修；普通货物搬运；机电设备、钢结构、环保设备、消防设施安装；装修装饰工程施工、道路工程及设施施工；销售机电产品及配件、道路标志、标线产品及材料；钢管租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。林江鹏为该公司在大田县上京镇工业园区项目主管，罗木键为现场管理人员。

4.机械车辆承租企业

福建建工集团有限责任公司路桥分公司成立于2017年05月11日，法定代表人陈志塔，统一社会信用代码：91350100MA2Y84JT4N，注册地址为福建省福州市鼓楼区东街33号武夷中心第19层（电梯编号21）01-05单元，法定代表人为陈志塔。经营范围包括房屋建筑工程施工总承包特级；机电安装工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；地基与基础工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；房地产开发；工程设计；交通工程质量检测；对外贸易；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

针对该项目，现场配备专职安全员2名。洪雷，身份证号350322198903164817，证书编号：闽建安C（2015）1003682；张传春，身份证号350481198902037010，证书编号：闽建安C（2019）1248871。

（三）《机械车辆租赁合同》履行情况

合同编号：ZL-201905-DT-01号

出租方（甲方）：武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司；

承租方（乙方）：福建建工集团有限责任公司路桥分公司。

租用期限：租赁时间自合同签订之日起至项目工程竣工之日止，如乙方续租，需提前3天通知对方。

租用方式：乙方根据工程进度情况，将所需要的机械车辆数量提前2日通知甲方，甲方应在收到乙方通知后2日内送至甲方指定地点。出租方以台班租赁形式租给承租方，并承担设备的维修、保养、保险、年检等费用。

2020年6月29日，出租方武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司向承租方福建建工集团有限责任公司路桥分公司出具《合同履行证明》，证明指出：截止2020年6月29日，承租方福建建工集团有限责任公司路桥分公司已全部付清合同款4090492.63元，并于2020年7月17日向武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司退回大田经济开发区基础设施建设PPP项目机械车辆投标保证金150000元。事故发生时，因项目已结束，福建建工集团有限责任公司路桥分公司付清合同款，双方机械车辆租赁合同已解除。

二、事故发生经过与事故救援情况

（一）事故发生经过

武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司在大田机械铸造产业集聚区基础设施建设(一期)工程二标段项目结束且福建建工集团有限责任公司路桥分公司付清合同款后，双方机械车辆租赁合同解除。但武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司见上京镇工业园区在大开发，市场机会大，欲在该处再次拓展机械设备租赁、汽车运输市场。由于该公司机械设备车辆较多，想在大田经济开发区上京镇工业园区附近整出相对固定的场地，用于机械车辆停放和维修。因为选择的停放场地不平整、有下陷，需要取土对场地进行平整。2020年11月23日下午3时左右，在没有经过大田县经济开发区管委会、大田建岩投资开发有限公司等相关单位人员同意的情况下，武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司大田县上京镇工业园区项目主管林江鹏指示其公司挖掘机驾驶员郭良本、渣土车驾驶员黄兴军、施工现场管理员罗木键利用工余时间进入福建（大田）机械铸造产业集聚区基础设施建设（一期）工程二标段施工场地开挖土方取土，该处共有2处取土位（2处取土位呈双倒垂直状，边坡高5.7m左右）。挖掘机与渣土车到达取土点，由罗木键按照正常程序指挥开挖取土，渣土车倒车驶入一处取土位（渣土车与取土点边坡平行），挖掘机处于渣土车右侧后方取土装车，下午5时25分左右渣土车左侧边坡未有征兆突然坍塌，导致渣土车驾驶室被埋，当时渣土车驾驶员黄兴军在驾驶室内。

（二）事故救援情况

事故发生后罗木键指挥挖掘机驾驶员郭良本立即开展救援，欲扒开驾驶室上方土方，并马上通知项目主管林江鹏。林江鹏赶到现场后，请朋友戴克聪立即打119求助，在查看现场地形后，林江鹏考虑土方有可能再次坍塌对救援造成二次伤害，所以指挥挖掘机将边坡挖除。事故发生后，建岩公司、上京镇工业园区指挥部、上京镇政府、上京派出所、县消防救援大队立即赶赴现场，积极组织救援，经多方施救，黄兴军从被掩埋驾驶室解救出来，但经120医护人员现场检查，已无生命体征。

（三）善后情况

11月24日凌晨2点左右武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司根据应尽责任义务，积极协商理赔，与死者家属达成赔偿协议，妥善处置善后事宜，未造成不良影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失118万元。

死者黄兴军，男，汉族，1969年7月20日出生，住址：永安市燕西街道上吉山村人；身份证号：350420196907204031；现年51岁，属武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司渣土车驾驶员。

四、鉴定情况

经对事故现场测绘、计算，土石方塌方量为25.6立方米，土质为砂岩残积粘性土，成分主要由长石等矿物及石英砂粒胶结而成。该土层属风化残积物，自上而下风化渐弱，力学强度渐高，标贯击数渐大，属特殊性土，具泡水易软化强度降低的特点。（大田县经纬测绘有限公司）

五、事故原因及性质认定

事故调查组共收集现场拍摄照片12张,相关人员询问笔录4份，《福建（大田）机械铸造产业集聚区基础设施建设一期工程土石方塌方测绘、计算技术报告》1份、现场勘验笔录1份。依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)以及事故现场查勘等综合分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因

挖土装车作业时，渣土车左侧边坡突然坍塌，大量砂岩残积粘土掩埋渣土车驾驶室，由于渣土车驾驶员黄兴军违反机动车辆装卸安全要求，在挖掘机挖土装车时留在驾驶室内等待，未离开撤离到作业安全距离以外，导致左侧边坡土方突然坍塌时被掩埋，最终死亡，是事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

1.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司上京镇工业园区现场管理人员罗木键未履行好现场安全管理职责，未制止和纠正渣土车驾驶员违反操作规程的行为，并且在施工作业时离开了作业现场，是事故发生的间接原因之一。

2.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司上京镇工业园区项目主管林江鹏未经过大田经济开发区管委会、大田建岩投资开发有限公司等相关单位人员同意的情况下，安排取土作业，未履行好安全管理职责，对公司制定的各项制度、规程执行不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，挖土作业前未对作业人员进行安全交底，是事故发生的间接原因之一。

3.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司经理肖剑波疏于对上京镇工业园区项目管理，安全生产管理存在疏漏，组织本单位安全生产教育和培训不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，导致员工出现违章作业情况，是事故发生的间接原因之一。

4.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司对员工安全生产教育和培训不到位，未教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；施工作业前未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，是事故发生的间接原因之一。

根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员违章作业，生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员责任认定和处理建议

1.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司渣土车驾驶员黄兴军，违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第五十四的规定，在作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在挖掘机挖土装车作业时留在驾驶室内等待，未离开撤离到作业安全距离以外，导致左侧边坡土方突然塌方时被掩埋，最终死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于黄兴军已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司上京镇工业园区现场管理人员罗木键，违反了《安全生产法》第二十二条第六项、二十三条的规定，履行安全管理职责不到位，未制止和纠正违反操作规程的行为，对该起事故负有监管责任，建议由武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司根据内部管理制度规定给予相应的处理。

3.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司上京镇工业园区项目主管林江鹏，违反了《安全生产法》第二十二条第六项、二十三条的规定，履行安全管理职责不到位，未制止和纠正违反操作规程的行为，对该起事故负有监管责任，建议由武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司根据内部管理制度规定给予相应的处理。

4.武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司总经理肖剑波违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项，组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由大田县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予行政处罚。

（二）对事故相关单位责任认定和处理建议

武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，生产经营单位对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员对必要的安全生产知识、安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对该起事故负有主要责任，建议由大田县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司要深刻汲取本次事故教训，举一反三，严格遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，从严从实抓好安全生产工作。要加强项目安全管理，全面排查整治安全隐患，避免再次发生事故。

（二）武夷山市鑫辉机械设备租赁有限公司要完善安全教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训，提高员工安全责任意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急处置能力，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，坚决遏制违章作业情况发生。

（三）大田经济开发区管委会要加强对项目相关单位的管理和施工作业区域的管控，避免无关人员进入施工现场，要严格落实县委、县政府关于安全生产一系列重要部署，进一步做好安全隐患大排查大整治和安全生产专项整治三年行动工作，防微杜渐，防止类似事故发生。

                大田县上京镇工业园区

                   “11·23”坍塌事故调查组

                              2021年2月2日