大田吴山“9·18”一般道路运输事故调查报告
2024年9月18日9时10分许,涂振族驾驶闽GA2013号重型自卸货车行驶至大田县国道356线210km+470m(吴山镇程堂村辖区)路段实施倒车,与陈庆务驾驶的闽G8X050号二轮摩托车相撞,造成陈庆务当场死亡及两车损坏的道路交通事故,直接经济损失约56万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《福建省安全生产条例》等法律法规和《三明市人民政府安全生产委员会关于对大田吴山“9·18”一般道路运输事故查处挂牌督办的通知》(明安委〔2024〕29号)的要求,三明市大田县人民政府成立了由大田县应急管理局牵头,县公安局、交通运输局、总工会等单位组成的大田吴山“9·18”道路运输事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请大田县纪委监委和三明市将乐县政府派人参加调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、技术分析等调查取证手段,查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施。
经事故调查组调查认定,大田吴山“9·18”一般道路运输事故是一起货车驾驶员倒车时,未察明车后情况造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故车辆基本情况
1.闽GA2013重型自卸货车,机动车所有人:福建易帆物流有限公司,登记住址:福建省三明市将乐县水南镇恒通物流园物流区26号档口C2,品牌型号:解放牌CA3310P1K2L4T4E5A80,使用性质:货运,车辆识别号:LFWSRURH5JAD19170,发动机号:1620A005010,注册日期:2020年4月21日,发证日期:2020年4月21日,核定载人数:2人,整备质量:14770kg,外廓尺寸:10060mm*2550mm*3250mm,强制报废期止:2035年4月21日,检验有效期至2025年4月。车辆道路运输证号:闽交运管明字350428200582号。该车强制险和商业险投保公司均为中国平安财产保险股份有限公司泉州中心支公司,公路货物运输定额保险投保于中路财产保险股份有限公司。该车核定总质量31000kg,事故发生时载有沙土,车货总质量为78150kg,超载率152%。
2.闽G8X050二轮摩托车,机动车所有人:陈庆务,车辆识别代号:LZXXCHL46C2091649,发动机号:C2091649,登记住址:福建省大田县吴山镇程堂村89号,检验有效期至2023年7月31日,事故发生时处逾期未年检且无保险状态。
(二)驾驶员基本情况
1.涂振族,福建易帆物流有限公司员工,闽GA2013重型自卸货车驾驶员,男,汉族,1970年8月12日出生,住址:福建省大田县济阳乡济阳村421号,身份证号码:35*************853,驾驶证号:35*************853,准驾车型A2E,档案编号:350400024578,1995年2月10日初次领证,机动车驾驶证有效期限为2021年2月10日至长期。道路运输从业人员资格证号:35*************853,从业资格类别:J-货运,有效期至2026年7月22日。
2.陈庆务,闽G8X050号普通二轮摩托车驾驶员,男,汉族,1951年10月4日出生(殁年72周岁),住址:福建省大田县吴山镇程堂村89号,身份证号码:35*************615,未依法取得机动车驾驶证[]。
(三)事故单位基本情况
事故车辆所属企业《营业执照》内容如下:统一社会信用代码:91350428MA32WEB07G,名称:福建易帆物流有限公司,法定代表人:池若燕,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),地址:福建省三明市将乐县水南镇恒通物流园物流区26号档口C2,注册资本:壹仟万圆整,成立日期:2019年5月29日,经营范围:普通货物道路运输;冷藏车道路运输;集装箱道路运输;危险货物道路运输;大型货物道路运输;港口货物装卸、仓储和港内驳运服务(不含危险化学品存储、装卸);国内货运代理;国际货物运输代理;行李搬运服务;物流代理服务;从事国内船舶代理服务;国际船舶代理业务;货物检验代理服务;货物报关代理服务;通用仓储(不含危险品);汽车专项维修;水产品冷冻加工;蔬菜加工(不含国境口岸);水果和坚果加工(不含国境口岸);汽车租赁;淡水养殖;水产品批发;智能车载设备制造;专业停车场服务;停车场(库)信息系统服务;农业机械经营租赁;建筑工程机械与设备经营租赁;农业机械维修;船舶人员、财产救助服务。
事故车辆所属企业的《道路运输经营许可证》内容如下:编号:闽交运管许可明字350428200145号,证件有效期至2027年6月5日,发证机关:将乐县交通运输局,业户名称:福建易帆物流有限公司,地址:福建省三明市将乐县水南镇恒通物流园物流区26号档口C2,经济性质:有限责任(公司),经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(集装箱),货物专用运输(冷藏保鲜)。
(四)事故发生单位安全管理情况
福建易帆物流有限公司共有员工约60余人,由实际控制人黄永加,主要负责人郑新星,安全员张晓燕,财务人员3人,内勤人员3人,车辆驾驶员约50人组成(驾驶员流动性较强,无法明确具体人数)。主要负责人郑新星、法人池若燕均有取得道路运输企业主要负责人安全考核合格证明,有效期限均为2021年3月4日至2027年3月4日,安全员张晓燕取得道路运输企业安全生产管理人员安全考核合格证明,有效期限为2023年5月18日至2026年5月18日。实际控制人黄永加直接负责公司安全生产工作。公司建立安全生产责任制度、安全例会制度、文件和档案管理制度、安全生产费用提取和使用管理制度、安全生产培训和教育学习制度、安全生产监督检查制度、事故统计报告制度、安全生产奖惩制度、车辆维护、维修管理制度、安全生产隐患排查治理管理工作制度等十个安全生产管理制度,并制订了安全生产和岗位责任制,成立安全管理组织机构。公司建立道路运输安全风险辨识分级管控,根据人的行为、物的状态建立红、橙、黄、蓝四色分级管控指南清单。于2024年6月12日组织一次事故消防应急演练,该次演练的材料有:应急预案学习培训记录、应急预案演练及评审报告、应急演练人员签到表和现场照片。2024年教育培训材料有:福建易帆物流有限公司2024年8月、9月驾驶员安全学习教育记录、日常安全教育培训报告、培训人员名单、签到表、签到照片。隐患治理材料有:2024年8月、9月安全隐患大排查大整治排查清单、隐患清单、整改清单、责任清单,车辆安全日查记录表和现场照片。
福建易帆物流有限公司在大田县设车队,为大田片区业务办公点,未专门设置机构,由公司直接管辖,拥有货运车辆12辆,员工13人,分为车队长林其燕1人及车辆驾驶员涂振族等12人,未设置安全员。福建易帆物流有限公司组织的应急演练均未有大田车队员工参与。
黄永加,系福建易帆物流有限公司实际控制人,男,1980年1月5日出生,福建省福州市仓山区人,身份证号:35*************917。
涂振族,福建易帆物流有限公司驾驶员,2022年12月25日,福建易帆物流有限公司和涂振族签订劳务用工合同,合同期限为2022年12月25日至2025年12月24日。自涂振族入职之日起截止事故发生,涂振族共有十一次交通违章处罚记录,公司内部均未对其进行处理[]。
(五)事故发生经过
2024年9月18日8时50分许,涂振族驾驶闽GA2013号重型自卸货车在永春县下洋镇涂山开发区装载沙土后(车货总质量78150kg,核定总质量31000kg,超载率152%),沿大田县国道356线公路由永春县往大田县方向行驶。9时10分许,涂振族行驶至大田县国道356线210km+470m的左转弯上坡干燥水泥路面时,为躲避路政执法人员检查,遂往右侧路外的吴山镇汽车修理厂路口方向倒车,遇陈庆务驾驶闽G8X050号二轮摩托车从后方同向驶来,临近时,因涂振族未察明车后情况,未确认安全后倒车,致重型自卸货车车厢左后侧与二轮摩托车车头相碰,造成陈庆务当场死亡及两车损坏的道路交通事故。
(六)事故现场情况
事故现场位于大田县国道356线210km+470m(吴山镇下去程堂村)的弯坡干燥水泥路面路段,道路为南北走向,南通往永春方向,北往大田方向,由南往北为左转弯上坡,弯道半径为125.2m,坡度为3%,路面宽为11.1m,划有道路中心单黄实线、白色路缘线,双向两车道,东、西两侧水泥路肩宽均为0.8m。东、西两侧路面有干涸水沟,宽均为1.4m。东侧有一路口通往吴山镇汽车修理厂,路口宽为10.5m。东、西两侧路外均为山体。事故发生时,天气晴,视线良好。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成一人死亡,直接经济损失约56万元。
死者陈庆务,男,汉族,家庭地址福建省大田县吴山镇程堂村89号。闽G8X050号普通二轮摩托车驾驶员,在本起事故中死亡。
事故造成直接经济损失约56余万元。包含死者丧葬费等死亡赔偿金,事故车施救费、修理费。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况。
接报后,大田县公安局、吴山镇人民政府等相关部门立即赶往现场,对现场进行安全防护、现场勘查,暂扣闽GA2013号重型自卸货车、闽G8X050号普通二轮摩托车,开展初步调查,对相关人员进行了调查询问,按规定上报事故信息。
(二)事故现场应急处置情况
2024年9月18日9时10分,货车驾驶员涂振族用手机(号码:139****0318)拨打医疗急救电话120和报警电话110。9时15分许,大田县公安局吴山派出所民警到达事故现场,迅速对肇事车辆驾驶员涂振族进行控制,并组织开展现场安全防护、现场秩序维护工作。9时30分许,大田县总医院120救护人员到达现场,经120医生现场确认摩托车驾驶员陈庆务已死亡。9时40分许,大田县公安局交警大队民警到达事故现场,组织开展事故现场勘查、对事故发生经过进行初步询查等现场处置工作。启动应急响应及时,现场应急处置得当。
(三)医疗救治和善后处理
事故发生后,福建易帆物流有限公司和涂振族个人共同支付11.6万元(各出资50%)用于死者家属办理丧葬等相关事宜,目前理赔程序已办理完毕,理赔款项合计44.65595万元。死者陈庆务于2024年9月22日进行火化,事故善后工作得到妥善解决。无产生社会不良影响和反向的社会舆论。
(四)事故应急救援评估
经评估,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故原因分析
(一)直接原因
涂振族驾驶机动车倒车时,未察明车后情况,确认安全后倒车,是导致交通事故发生的直接原因。
(二)事故相关检验检测和鉴定情况
1.福建广信司法鉴定所司法鉴定意见书(福建广信司鉴所〔2024〕醇鉴字1158号)鉴定意见证实:送检的涂振族血液中未检出乙醇。
2.福建广信司法鉴定所司法鉴定意见书(福建广信司鉴所〔2024〕车痕鉴字778号)鉴定意见证实:(1)闽G8X050号二轮摩托车事故时照明及信号装置运行安全状态符合要求。(2)闽G8X050号二轮摩托车事故时转向运行安全状态符合要求。(3)闽G8X050号二轮摩托车事故时制动运行安全状态符合要求。
3.福建广信司法鉴定所司法鉴定意见书(福建广信司鉴所〔2024〕车痕鉴字779号)鉴定意见证实:(1)闽GA2013号重型自卸货车事故时照明及信号装置运行安全状态符合要求。(2)闽GA2013号重型自卸货车事故时转向运行安全状态符合要求。(3)闽GA2013号重型自卸货车事故时制动运行安全状态符合要求。
4.福建广信司法鉴定所的福建广信司鉴所(广信司鉴所[2024]速退函字第46号)关于事故车辆闽GA2013号重型自卸货车和闽G8X050号二轮摩托车碰撞形态鉴定回函:根据现有的材料及碰撞痕迹,无法判断闽G8X050号二轮摩托车是否处于行驶状态。
5.大田县公安局物证鉴定室鉴定书(田公鉴〔2024〕108号)鉴定意见证实:陈庆务符合因交通事故致胸腹腔多脏器毁损而死亡。
(三)其他可能因素排除
通过事故现场勘查和调查取证,排除道路设计建设、其他车辆影响、人为故意破坏、突发灾害因素、疲劳驾驶等因素的影响。
(四)间接原因
福建易帆物流有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全教育培训不到位,安全生产教育培训效果差,安全生产隐患消除不及时,导致涂振族安全意识淡薄,驾驶过程中麻痹大意,倒车时未察明车后情况,未在确认安全后倒车。涂振族作为福建易帆物流有限公司的货物运输驾驶员,在本次装载货物运输过程中,因存在超载行为,故实施倒车躲避路政执法人员检查的行为,是导致本次事故发生的原因之一。
四、事故单位存在的主要问题
福建易帆物流有限公司安全生产主体责任落实不到位,主要存在以下问题:(1)安全生产教育培训流于形式。福建易帆物流有限公司对大田车队的驾驶员培训均通过网上进行,培训人员仅需在微信小程序中签到签退,对实际培训内容课件不了解不知情。对大田车队网上培训落实情况未跟踪监管,对培训学习效果未予以落实、考核。2024年6月12日福建易帆物流有限公司组织了一次事故消防应急演练,均未见大田车队相关工作人员参与记录。(2)安全生产隐患消除不到位。该公司营运车辆闽GA2013在2023年有9次道路交通违法记录(涉及涂振族驾驶7次),其中有记分3次(涉及涂振族驾驶2次),2024年以来道路交通违法记录4次(涉及涂振族驾驶2次),有记分3次(涉及涂振族驾驶1次),3次计分违法记录均为超载,其中8月4日违法内容为驾驶载货汽车载物超过最大允许总质量百分之百以上(驾驶员为涂振族),超载现象较为严重,受到执法部门扣6分罚款1500元处理。公司默许驾驶员运输过程中长期存在严重超载的违法行为,未对驾驶员超载运输情况进行问责处理,未落实隐患整改并消除。(3)安全生产和岗位责任制未落实。公司编制驾驶员岗位责任制,要求驾驶员熟悉、掌握货物运输的安全知识,遵守交通法规,禁止超限、超载运输,尽管该企业制定了相关的安全生产规章制度,但未严格督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度,在实际执行过程中存在明显的疏漏。
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见
(一)免于追究责任人员
1.陈庆务,男,系闽G8X050号二轮摩托车驾驶员,未取得驾驶证驾驶逾期未检验的普通二轮摩托车违法上道,违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款[]和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第十六条第四项[]之规定,因在本起事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议移送司法机关处理人员
涂振族,男,闽GA2013重型自卸货车驾驶员,2022年12月25日入职福建易帆物流公司,驾驶机动车上路行驶,倒车时未察明车后情况,未在确认安全后倒车,对事故的发生负有直接责任,违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条[]之规定,且涉嫌交通肇事罪,公安机关于2024年10月29日对其立案侦查并采取刑事强制措施,现案件已移送检察院。
(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.福建易帆物流有限公司,安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训效果差,安全生产隐患消除不到位,对本起事故的发生负有重要责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]和第四十一条第二款[]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[]规定,建议由大田县应急管理局依法对其予以行政处罚。
2.黄永加,男,群众,福建易帆物流有限公司实际控制人,主要负责公司全面管理工作。安全生产第一责任人职责履行不到位,组织员工安全教育培训不到位,未有效消除安全生产隐患,对本起事故的发生负有重要领导责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项[]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[]规定,建议由大田县应急管理局依法对其予以行政处罚。
(四)建议企业内部处理的人员
张晓燕,女,群众,福建易帆物流有限公司安全员,对安全隐患排查不到位,致使公司部分驾驶员长期存在超载违法行为,未能及时消除事故隐患。张晓燕虽存在履职不到位情况,但与本次事故无直接因果关系。建议福建易帆物流有限公司按公司内部有关规定予以处罚。
六、事故防范和整改措施
为预防同类事故的发生,建议相关单位落实如下整改措施:
(一)福建易帆物流有限公司
福建易帆物流有限公司要深刻吸取此次事故教训,举一反三,系统分析安全管理存在的问题,严格落实安全生产主体责任。加强对公司驾驶员的安全生产教育培训,提升教育培训效果;严格按照相关规定开展各项安全检查,及时有效消除各类安全生产隐患,确保企业安全生产主体责任落到实处。
(二)吴山镇人民政府
建议吴山镇人民政府深刻吸取“9·18”事故教训,召开事故警示教育会,举一反三,加强辖区内安全生产工作,全面排查辖区内企业和道路的安全隐患,及时进行整改,确保有效消除各类安全隐患。针对辖区内群众存在无证驾驶、驾驶逾期未年检机动车等驾驶机动车过程中产生的违法行为,及时做好宣传,努力营造安全良好的社会环境,有效防范和坚决遏制各类安全生产事故发生。
(三)将乐县城乡建设和交通运输局
建议将乐县城乡建设和交通运输局深刻吸取“9·18”事故教训,适时召开事故警示教育会,组织道路运输领域企业深刻吸取事故教训,认真举一反三;加大道路运输领域企业的监管力度,督促企业落实安全生产主体责任,切实做好安全生产隐患整改并制定相关台账,加强从业人员的安全教育培训和管理,严格查处违法行为。
附件:1、大田吴山“9·18”一般道路运输事故调查组成员名单
2、道路运输事故认定书
3、有关监管部门的履职情况
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