上饶广丰祥顺危货运输有限公司“7•18”一般车辆伤害事故调查报告
2023年7月18日上午10时54分许,在大田县奇韬镇非金属矿龙床石灰石矿北矿区+525主井口西侧水泥斜坡路面上发生一起货车倒车碰撞事故,造成一人死亡。
2023 年7月18日,经大田县公安局交通警察大队对现场勘查后发现,地点为大田县奇韬镇非金属矿龙床石灰石矿北矿区+525主井口西侧水泥斜坡路面上,不属于《中华人民共和国道路交通安全法》中对道路的规定,故此事故不属于交通事故范畴。为进一步查明事故原因,明确事故责任,汲取事故教训,做好事故善后工作,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,于2023 年7月24日,大田县人民政府成立了由大田县应急管理局牵头,县交通局、公安局、总工会等单位有关人员组成的上饶广丰祥顺危货运输有限公司“7·18”一般车辆伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请大田县纪委监委派员参加,开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、技术分析等调查取证手段,查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)肇事车辆相关情况
1.基本情况
肇事车辆的《机动车行驾驶证》内容如下:号牌号码:赣EA2863,车辆类型:轻型厢式货车,所有人:广丰县祥顺危货运输有限公司(下称:广丰祥顺公司),住址:江西省上饶市广丰县洋口镇洋口河大道99号,使用性质:危化品运输,品牌型号:红宇牌HYJ5043XQYA,注册日期:2014年 7 月 29 日,发证日期:2014年 7 月 29 日,核定载人数:2人,总质量:4115kg,整备质量:2660kg,核定载质量:1325kg,外廓尺寸:4890mm*1940mm*2780mm,强制报废期止:2024年 7 月 29 日,机动车检验有效期至2024年7月。
事发时肇事车辆实载3人即驾驶员杨景琇、押运员乐天赐、爆破安全员汤晓辉,装载炸药216kg、电子雷管145发。该车在太平财产保险有限公司上饶中心支公司购买了交通事故责任强制险和特种车商业险,两保险期间自2023年08月19日零时00分起至2023年08月18日23时59分止。该车于2023年7月7日在江西省宏大汽车销售有限公司进行维修并取得《机动车维修竣工出厂合格证》。
2.检测鉴定情况
事故发生后,于2023年7月19日大田县公安局交通警察大队委托福建广信司法鉴定所对赣EA2863号轻型厢式货车事故时的行驶系、照明及信号灯装置、转向系及制动系安全状况(痕迹)鉴定。2023年7月28日《福建广信司法鉴定所司法鉴定意见书》(福建广信司鉴所[2023]车痕鉴字第675号)鉴定意见:赣EA2863号轻型厢式货车事故时的行驶系、照明及信号灯装置、转向系、制动系安全状况符合要求。
(二)肇事人相关情况
1.基本情况
杨景琇,男,曾用名杨景,汉族,1978年4月22日出生,家庭住址为福建省三明市大田县华兴镇柯坑村72号;准驾车型B2E,2002年4月19日初次取得机动车驾驶证,机动车驾驶证有效期限至2024年4月19日。
杨景琇持有道路普货、危货运输驾驶员资格,2008年3月17日初次取得从业资格证,从业资格证件号:3504251050012000223,从业资格证有效期至2024年3月12日。
杨景琇是广丰祥顺公司危险货物运输驾驶员,2022年9月26日杨景琇与广丰祥顺公司签订《驾驶员聘用合同》;《驾驶员聘用合同》共有合同期限、工作内容、劳动报酬、福利待遇、劳动纪律、合同的变更、解除、终止、续订等7条款,其主要内容有:合同期限:3年自2022年10月1日起至2025年9月30日,工作内容:担任广丰祥顺公司的危险货物运输驾驶员工作,劳动报酬:每月以现金或转账支付工资4500元(社保、医保自行负担)。
杨景琇是永安市镒盛矿业有限公司(下称:永安镒盛公司)大田分公司爆破员(爆破作业人员许可证编号:3504000400708,有限期至2024年4月24日),2022年10月1日杨景琇与永安镒盛公司大田分公司签订《劳动合同书》,《劳动合同书》共有劳动合同期限、工作内容和工作地点、工作时间和休息休假、劳动报酬等7条款,其主要内容有:劳动合同期限:从2022年10月1日起至2025年9月30日,工作内容:从事爆破员职责,劳动报酬:月工资6500元。
杨景琇符合驾驶赣EA2863号轻型厢式货车条件。
2.疲劳驾驶与否的认定
2023年7月18日7时30分,杨景琇驾驶赣EA2863号轻型厢式货车从大田城关载人前往文江花桥炸药仓库取火工品,取完火工品后送往奇韬龙床石灰石矿北矿区,于10时2分停在奇韬镇非金属矿龙床石灰石矿北矿区+525主井口西侧水泥斜坡路面上,于10时54分倒车时发生事故,未发现有疲劳驾驶行为。
3.毒物司法鉴定情况
2023年07月18日21时54分在大田县公安局执法办案管理中心,大田县公安局刑事侦查大队采集杨景琇的血液进行检验,现场检测方法为吗啡类、氯胺酮类,《大田县公安局现场检测报告书》({大}公(毒检)现检字[2023]第11611号)检测结果为吗啡类呈阴性、氯胺酮类呈阴性,杨景琇没有吸毒行为。
4.酒精测试情况
事故发生后,大田县公安局交警大队在大田县奇韬镇龙床石灰石矿北矿区对杨景琇进行酒精测试,酒精测试结果为酒精含量:0mg/100ml,杨景琇没有酒驾行为。
(三)肇事车辆所属企业基本情况
肇事车辆所属企业《营业执照》内容如下:统一社会信用代码:91361122778808844R,名称:广丰祥顺公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:江西省上饶市广丰区洋口镇洋河大道99号,注册资本:贰佰壹拾万元整,成立日期:2005年8月15日,营业期限:2005年8月15日至2035年8月14日,经营范围:道路普通货物运输:危险货物运输(1类1项);危险货物运输(1类4项);危险货物运输(3类);危险货物运输(5类1项);危险货物运输(6类1项);危险货物运输(危险废物);货物搬运服务。
肇事车辆所属企业的《道路运输经营许可证》内容如下:编号:赣交运管许可饶字361100200001号,证件有效期至2023年10月23日,发证机关:上饶市道路运输管理局,发证时间:2019年10月24日,业户名称:广丰祥顺公司,地址:江西省上饶市广丰区洋口镇洋河大道99号,经济性质:有限责任(公司),经营范围:道路普通货物运输、危险货物运输(1类1项)、危险货物运输(1类4项);危险货物运输(3类);危险货物运输(5类1项)。
肇事车辆所属企业的《道路运输证》内容如下:编号:赣交运管饶字361122010407号,业户名称:广丰祥顺公司,地址:江西省上饶市广丰区洋口镇洋河大道99号,车牌号码:赣EA2863,经营许可证号:361100200001,车辆类型:轻型厢式货车,吨(座)位:1.325吨,经营范围:危险货物运输(1类1项),车辆尺寸:4890mm*1940mm*2780mm,发证日期:2021年8月10日,有效期至:2024年8月9日,核发机关:上饶市交通运输局,审验有效期至:2024年7月,技术等级评定:一级,2023年7月7日。
(四)事故发生地企业基本情况
事故发生地企业为大田县奇韬镇非金属矿,《营业执照》内容如下:统一社会信用代码:91350425155867549Y,类型:集体所有制,法定代表人:吴长烔,注册资金:叁万元整,成立时间:1994年05月24日,经营期限:1997年05月24日至2044年05月24日,住所:福建省三明市大田县奇韬镇永仙路17号102室,经营范围:水泥用灰岩地下开采、高岭土露天开采(以上经营范围限分支机构经营)。
(五)爆破企业基本情况
永安镒盛公司大田分公司,总公司为永安镒盛公司。永安镒盛公司的类型为有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码为91350425MA332XLN8P,住所为永安市槐南乡槐村后溪,法定代表人为罗旌烈,注册资本叁仟万元整,成立日期为1999年05月28日,营业期限为1999年05月28日至2034年05月27日,经营范围为金属矿(不含煤矿)、非金属矿的筛选、销售;金属材料、建筑材料、化工产品、矿产品、机械设备销售;爆破设计施工服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
永安镒盛公司大田分公司的类型为一人有限责任公司分公司,负责人为郭显楣,公司成立时间2019年07年26日,营业场所为福建省三明市大田县均溪镇建山路263-3号,经营范围为受隶属公司委托联系业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(六)涉事企业供求关系
1.2022年4月1日,永安镒盛公司大田分公司与广丰祥顺公司签订《危货驾驶车辆经营合同》。《危货驾驶车辆经营合同》主要内容如下:一是广丰祥顺公司提供一台经车管部门审验合格后车牌号码为赣EZ2863的车辆给永安镒盛公司大田分公司配送火工品的危货车辆;二是广丰祥顺公司享有车辆及车辆驾驶员、押运员的所有权和管理权,永安镒盛公司大田分公司享有车辆及车辆驾驶员、押运员的使用权并协助广丰祥顺公司管理;三是永安镒盛公司大田分公司每月支付5000元给广丰祥顺公司的经营车辆费用;四是永安镒盛公司大田分公司协助广丰祥顺公司招聘驾驶员、押运员并按月支付工资。
2.2023年3月3日,大田县奇韬镇非金属矿与永安镒盛公司签订《委托爆破施工合同》。《委托爆破施工合同》主要内容如下:一工程期限2023年3月23日至2024年11月11日;二是永安镒盛公司负责该工程的爆破设计、火工材料的报批、购买、储存、保管、火工材料的二次运输、退库、爆破作业等与爆破工程有关的一切事宜。三是奇韬镇非金属矿职责为负责提供办理爆破审批手续中所需的相关批文资料;经常对工程进行检测,负责爆破时的人员疏散、机械设备撤离及安全警戒工作。四是永安镒盛公司职责为现场火工材料保管好、作业剩余火工材料的回库;施工前应做好技术交底和安全交底,积极配合奇韬镇非金属矿检查指导;负责爆破作业过程的安全责任,若出现哑炮(瞎炮、盲炮),由爆破人员负责及时处理。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过
2023年7月18日7时30分许,广丰祥顺公司驾驶员兼永安镒盛公司爆破员杨景琇驾驶赣EA2863 号轻型厢式货车从大田城关载乐天赐、汤晓辉前往文江花桥炸药仓库取火工品,取完火工品后送往奇韬龙床石灰石矿北矿区,于10时2分到达奇韬龙床石灰石矿北矿区并将车停放在矿区指定的民爆车辆停放点即北矿区洞口斜坡上,设置好安全警戒线后三人一起到检身室与前先到达的蒋昌浩、邱祥陆会合,等待井下工人撤离后下井进行爆破作业。等待期间,高上开(三明市华南智控技术有限公司职工,从事矿区维修监控、监测地貌工作)因维修监控需开车到井下工作而要挪开停在洞口斜坡上的赣EA2863车,经奇韬龙床石灰石矿管理人员沟通同意后,高上开就把警戒带收起来,10时54分16秒,杨景琇、汤晓辉、蒋昌浩三人一起从检身室出来,杨景琇往车尾部绕到驾驶室,10时54分30秒蒋昌浩走到车尾部跟高上开讲:“等一下警戒线还要帮我们拉起来....”,10时54分37秒蒋昌浩被赣EA2863 号车倒车撞倒碾压,蒋昌浩后经送医院抢救无效死亡。

奇韬龙床石灰石矿北矿区10时54分30秒监控截图
(二)事故伤亡情况
事故共造成1人死亡。
死者蒋昌浩,男,汉族,出生日期为1968年4月4日,户籍地址为福建省三明市大田县广平镇广平村319号,生前系永安镒盛公司爆破工程技术人员,死亡日期为2023年7月18日13时00分,根据居民死亡医学证明(推断)书(编号:48886641320230281)显示,死亡原因为颅脑开放性损伤。
(三)直接经济损失
根据永安镒盛公司大田分公司和蒋昌浩的家属签订的《协议书》内容,赣EA2863号货车投保的交强险和商业第三责任险的保险理赔款归蒋昌浩家属所有,不足一百一十三万人民币部分由永安镒盛公司大田分公司补齐差额同,蒋昌浩工伤险归蒋昌浩家属所有。另外公司还因人道主义额外再补偿给蒋昌浩家属十五万元人民币。
(四)应急处置情况
2023年7月18日10时55分杨景琇拔打报警电话110和医疗急救电话120。接报后,120救护人员立即赶往现场,因受伤严重,杨景琇立即将蒋昌浩送往三明市第三医院进行抢救;接报后,大田县公安局相关部门立即赶往现场,对现场进行安全防护、现场勘查,暂扣赣EA2863号,开展事故初步调查处理,对相关人员进行了调查询问,按规定上报事故信息。
事故发生后,相关部门现场部署到位,事故应急救援得当,事故信息报送及时、规范;未因处置不当导致死伤人员增加、财产损失扩大及发生次生事故。
(五)善后处置情况
事故发生后,奇韬镇政府、奇韬镇非金属矿、永安镒盛公司大田分公司先后多次与蒋昌浩的家属协调并达成赔偿协议。目前,蒋昌浩遗体已火化并按农村习俗安葬完毕。
三、现场勘察情况
为进一步查明事故原因,事故调查组通过查看监控视频、现场勘验、检验鉴定、调查询问有关单位和人员,收集和掌握相关事故材料,具体情况如下:
(一)天气情况。事发地点2023年7月18日12时50分许为晴天、视线清晰,温度28℃。
(二)道路情况。事故发生路段为奇韬非金属矿龙床石灰石矿北矿区+525主井口西侧水泥路,干水泥混合路面,路宽4.7m,路段纵向坡度8.5,事故发生路段无障碍物遮挡视线,视野良好。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,根据事故调查组取证和查看监控视频、现场勘察分析,查清事故原因和性质。
(一)事故直接原因
赣EA2863号轻型厢式货车驾驶人杨景琇倒车过程中,疏忽大意没有注意路面情况和行人情况,未叫人帮忙指挥,未采取有效安全措施确保行车安全距离,是导致事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
广丰祥顺公司押运员乐天赐未严格执行安全生产规章制度和操作规程,杨景琇倒车时还在检身室,没有发现杨景琇倒车时车辆后方有人不宜车辆后退的重大事故隐患,是导致事故发生的间接原因。
(三)相关部门、单位履职情况
1.奇韬镇人民政府。作为涉事企业安全生产属地管理单位,有贯彻执行中央、省、市、县关于安全生产系列重要指示和部署要求,开展辖区内企业的巡查检查,开展大排查大整治活动。奇韬镇人民政府安全监管组织机构健全、责任清单明确、重点领域挂包明晰、安防措施到位,今年来,县、镇领导两次对该企业进行了安全生产检查,镇安办每个月对该企业进行安全检查,对排查出安全隐患都闭环整改完毕。
2.大田县公安局。作为民用爆炸物品安全监督管理单位,全面履行《民用爆炸物品安全管理条例》赋予“负责民用爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品购买、运输、爆破作业的安全监督管理,监控民用爆炸物品流向”职责,确保永安镒盛公司的《营业性爆破作业单位许可证》在有效期限范围内,永安镒盛公司提交与龙床石灰石签订委托爆破施工的相关备案材料齐全,爆破作业人员、车辆均有取得相应许可证件,每月实地检查、日常视频巡查民爆物品领用、运输、发放、清退各环节。案发当天,广丰祥顺公司赣EZ2863轻型厢式货车按永安镒盛公司大田分公司要求将火工品运输到公安监控范围的奇韬镇非金属矿龙床石灰石矿北矿区+525主井口西侧水泥路面上,并设置警戒线、提示牌和人员看守;广丰祥顺公司、永安镒盛公司大田分公司火工品的领用、运输、临时停放均有按照规范进行操作,不存在违规行为。
3.大田县交通运输局。大田县交通运输局作为危货运输企业(下称:危货企业)监督管理单位,全面履行监督管理职责,将我县仅有2家危货企业52辆危货运输车辆全部列入重点监管对象,督促危货企业全面落实《三明市道路危险货物企业主体责任落实情况指导清单》,今年1至8月份共组织执法人员检查危货企业22家次,发现并整改隐患9条,路面检查危货运输车辆27辆次,未发现交通运输违法行为。
(四)涉事单位、人员履职情况
1、广丰祥顺公司安全生产主体责任不落实,安全生产工作流于形式,未督促肇事司机杨景琇、押运员乐天赐严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,未采取措施及时发现并消除事故隐患。
2.程传峰。广丰祥顺公司主要负责人,抓好公司车辆安装4G 监控并接入联网联控、第三方监控;建立企业管理群、微信群对从业人员进行监督管理、学习培训等;对车辆超速、疲劳驾驶、关闭 GPS 等违规现象是通过2023 年新开发《江西省危化品运输车辆智能管理平台》进行管理。存在未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程;未落实隐患排查,未能及时消除生产安全事故隐患;对承担永安镒盛公司大田分公司危货运输的5部车辆的驾驶员、押运员安全教育培训只在平台上网学习或视频学习进行,安全教育培训流于形式等问题。
(五)事故性质
事故调查组经调查认定,广丰祥顺公司2023年“7·18”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规的规定,建议对广丰祥顺公司2023年“7·18”一般车辆伤害事故有关单位、人员作出如下处理:
(一)已被司法机关采取强制措施人员
杨景琇,肇事司机,在倒车过程中,疏忽大意没有注意路面情况和行人情况,未采取有效安全措施确保行车安全距离,对事故发生负有责任。2023 年7月18日,福建省大田县公安局刑事侦查大队根据《中华人民共和国刑事诉讼法》,决定对杨景琇过失致人死亡案立案侦查,建议移送司法机关追究其刑事责任。
(二)对相关企业的责任认定和处理建议
1.广丰祥顺公司作为肇事车辆所属单位,安全生产主体责任不落实,安全生产工作流于形式,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程;未落实隐患排查,未能及时消除生产安全事故隐患。该公司未能对所属车辆实施有效的监管,安全教育及培训工作不到位,建议由大田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其行政处罚。
2.程传峰。作为肇事车辆所属单位企业主要负责人,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程;安全教育及培训工作不到位;未落实隐患排查,未能及时消除生产安全事故隐患,建议由大田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条进行行政处罚。
3.乐天赐。作为广丰祥顺公司押运员,未严格执行安全生产规章制度和操作规程,建议由广丰祥顺公司依照公司内部规章制度进行处罚。
(三)其他处理建议
建议由奇韬镇分管安全生产的领导约谈大田县奇韬镇非金属矿龙床石灰石矿负责人,督促其对外来车辆、人员及第三方外包单位的安全管理责任。
六、事故防范措施及建议
(一)严格落实安全生产主体责任,汲取事故教训
大田县奇韬镇非金属矿龙床石灰石矿、永安镒盛公司、广丰祥顺公司要认真汲取本次事故教训,严格落实安全生产主体责任。广丰祥顺公司要加强对车辆的日常管理,加强对从业人员的培训教育,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,采取管理措施及时发现并消除事故隐患。大田县奇韬镇非金属矿龙床石灰石矿要强化属地管理,采取有效措施,合理设置行车路线和行人路线,加强对车辆及人员的安全管控。
(二)切实落实主体责任,加强安全生产管理
大田县公安局、交通运输局、应急管理局、大田县奇韬镇政府要建立健全安全生产责任制,把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程,现场管理人员既要管生产也要管安全,对于现场的车辆行驶、装载和卸货,要派专门的现场管理人员进行指挥监管,发现有人违章操作和冒险作业,要及时制止。
(三)加强安全生产教育培训,提高安全生产意识
大田县公安局、交通运输局、应急管理局加强对货车司机、企业员工的安全生产教育培训。提高员工安全意识,定时对车辆进行隐患排查和保养,及时发现并消除车辆隐患,货车司机要严格按照操作流程规定操作,消除事故隐患,切实提升安全意识和能力。
(四)加大事故警示力度,严防同类型事故发生
大田县公安局、交通运输局、应急管理局、大田奇韬镇政府等部门要重视和加强交通安全的宣传教育。交警部门要加大《中华人民共和国道路交通安全法》的宣传教育,用事故案例警示人、教育人;交通运输部门要加大《危险货物道路运输安全管理办法》(中华人民共和国交通运输部令2019年第29号)的宣传力度,督促货运源头单位落实安全生产主体责任;地方政府要落实属地管理责任,强化交通安全的宣传教育,以事故案例警示人、教育人,在醒目位置设置交通安全警示标语和警示标志;应急管理局要加大《中华人民共和国安全生产法》的宣传教育,提高企业对生产安全的重视,以案释法,督促企业单位落实安全生产主体责任。
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