• 索 引 号: SM12100-0200-2016-00274
  • 备注/文号: 田政文〔2016〕183号
  • 发布机构: 大田县人民政府
  • 公文生成日期: 2016-12-21
大田县人民政府关于印发大田县特困人员救助供养暂行规定的通知
田政文〔2016〕183号
来源:大田县司法局 时间:2016-12-21 11:25

各乡(镇)人民政府,县直各单位,东风农场:

  现将《大田县特困人员救助供养暂行规定》印发给你们,请遵照执行。

  大田县人民政府

  2016年12月21日

  (此件主动公开)

  大田县特困人员救助供养暂行规定

  第一章 总  则

  第一条  为切实保障特困人员基本生活,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《国务院关于进一步健全特困人员救助供养工作的意见》(国发〔2016〕14号)、《民政部关于印发〈特困人员认定办法〉的通知》(民发〔2016〕178号)和《福建省人民政府关于进一步健全特困人员救助供养制度的实施意见》(闽政〔2016〕42号),结合我县实际,制定本暂行规定。

  第二条 特困人员救助供养应遵循以下原则:

  (一)坚持托底供养。强化政府托底保障职责,为城乡特困人员提供基本生活、照料服务、疾病治疗和殡葬服务等方面保障,做到应救尽救、应养尽养。

  (二)坚持属地管理。各级人民政府统筹做好本行政区域内特困人员救助供养工作,分级管理,落实责任,强化管理服务和资金保障,为特困人员提供规范、适度的救助供养服务。

  (三)坚持城乡统筹。将农村五保对象、城市“三无”人员统一纳入救助供养制度适用范围,在政策目标、资金筹集、对象范围、供养标准、经办服务等方面实现城乡统筹,确保城乡特困人员都能获得救助供养服务。

  第二章 认定条件

   第三条  特困人员是指城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人,同时符合以下条件的:无劳动能力;无生活来源;无法定赡养、抚养、扶养义务人,或其法定义务人无履行义务能力。

   第四条  符合以下条件之一的,可视为无劳动能力:

  (一)年龄在60周岁及以上的;

  (二)残疾等级被评定为二级及以上(不含听力、语言残疾)的;

  (三)未满16周岁的未成年人;

  (四)年满16周岁仍在接受义务教育或在高中教育(含中等职业教育)就学的。

  第五条  符合以下条件之一的,可视为无生活来源:

  (一)个人或家庭可支配收入低于户籍所在地最低生活保障标准且财产状况符合规定条件的;

  (二)因罹患重病、丧失生活自理能力等情况导致长期医疗护理费用刚性支出超过个人或家庭经济承受能力的。

  第六条  无法定赡养、抚养、扶养义务人,或其法定义务人无履行义务能力,主要指:

  (一)查找不到法定赡养、抚养、扶养义务人的,可视为无法定义务人;

  (二)法定义务人及其配偶是最低生活保障对象且无劳动能力的,可视为无履行义务能力;

  (三)法定义务人被判处1年以上有期徒刑且正在监狱服刑的,可视为无履行义务能力。

  第七条  特困人员收入核算口径、财产限定条件等,依照低保政策有关规定。

  第三章  供养标准

  第八条  特困人员救助供养标准由基本生活标准、照料护理标准两部分构成。基本生活标准应当满足特困人员基本生活所需,原则上按照不低于我县城乡低保标准的130%确定。照料护理标准应根据特困人员生活自理能力和服务需求分类制定,原则上分为全自理、半护理、全护理三档,参照我县最低工资标准的一定比例确定,其中:全自理的不低于10%,半护理的不低于30%,全护理的不低于90%。对机构集中供养的,应适当提高救助供养标准,提高幅度原则上不低于20%。

  第四章  供养形式

  第九条  特困人员救助供养形式分为在家分散供养和机构集中供养。具备生活自理能力的,鼓励其在家分散供养;完全或部分丧失生活自理能力的,优先为其提供集中供养服务。到2020年,生活不能自理特困人员的集中供养率达到50%以上。对需要集中供养的特困人员,由乡(镇)人民政府按照便于管理的原则,就近安排到相应的供养服务机构或其他养老机构;未满16周岁的,安置到儿童福利机构;患有重性精神疾病的,安置到精神卫生福利机构。

  第十条  对在家分散供养的特困人员,经本人同意,乡(镇)人民政府可委托其亲友或村(居)民委员会、供养服务机构、养老机构、社会工作服务机构等提供日常看护、生活照料、住院陪护等服务,确保其“平时有人照应,生病有人看护”。优先为分散供养的特困人员提供社区居家养老服务,鼓励有条件的地方为其提供社区日间照料服务,支持基层医疗卫生机构为其提供上门诊疗服务。

  第五章  申请及受理

  第十一条 申请特困救助供养,应当由本人向户籍所在地乡(镇)人民政府提出书面申请,本人申请有困难的,可以委托村(居)民委员会或者他人代为提出申请。乡(镇)人民政府、村(居)民委员会应及时了解掌握辖区内居民的生活情况,发现符合特困人员救助供养条件但无民事行为能力的,应当主动帮助其申请。

  第十二条  申请人与经办人员有近亲属关系的,应填写《大田县特困人员救助经办人员及其近亲属享受特困供养待遇备案表》,经乡(镇)审核确认后报县民政部门备案。

  第十三条  申请人应当履行以下义务:

  (一)提交本人有效身份证明等相关材料;

  (二)书面声明劳动能力、生活来源、财产状况以及赡养、抚养、扶养情况;

  (三)履行授权核查家庭经济状况的相关手续;

  (四)书面承诺所提供信息真实、完整;

  (五)残疾人提供第二代《中华人民共和国残疾证》;

  (六)患有重特大疾病的,提供二级以上医疗卫生机构出具的诊断证明。

  第十四条  乡(镇)人民政府应当对申请人或者其代理人提交的材料进行审查,材料齐备的,予以受理;材料不齐备的,应当一次性告知申请人或者其代理人补齐所有规定材料。

  第六章  审  核

  第十五条  乡(镇)人民政府应当自受理申请之日起20个工作日内(省家庭经济核对时间除外),在村(居)民委员会协助下,对申请人劳动能力、经济状况、实际生活情况和赡养、抚养、扶养状况等进行调查核实,并提出审核意见。

  第十六条  调查核实可以采取以下方式:

  (一)信息核对。在申请对象授权的情况下,乡(镇)人民政府要通过省家庭经济核对平台对申请人的户籍、车辆、住房、社会保险、养老金、存款、证券、个体经营、住房公积金等收入和财产信息进行核对。收入和财产信息核对每年不少于一次。

  (二)入户调查。乡(镇)人民政府要根据信息核对情况,组织调查人员(不得少于2人)到申请人家中了解其劳动能力、经济状况、实际生活情况和赡养、抚养、扶养状况,调查申请人书面声明的真实性和完整性。入户调查结束后,调查人员应当填写调查表,并由调查人员和申请人(被调查人)分别签字。不符合条件的,乡(镇)人民政府应当书面通知申请人并说明理由。

  第十七条  各村(居)应成立特困救助供养工作民主评议小组,组长由驻村(居)领导担任,副组长由驻村(居)工作队长、村(居)书记、村(居)主任担任,成员由乡(镇)相关工作人员、村(居)两委成员、党员代表、村(居)民代表等组成,总人数不得少于15人。

  第十八条  入户调查核实结束后,乡(镇)人民政府应组织对申请人书面声明和调查核实结果的真实性、完整性进行民主评议。民主评议时,出席评议的人员必须超过评议小组成员总数的三分之二,同时村(居)民代表人数不得少于参加评议总人数的三分之二。所有参加评议人员应当对评议结论签字确认,评议情况形成记录并存档。

  第十九条  乡(镇)人民政府应当依据信息核对、入户调查、民主评议等情况,对申请人是否给予特困人员救助供养提出审核意见,并及时在申请人所在村(居)公示,公示期为7天。公示期满无异议的,乡(镇)人民政府应当将申请材料、调查核实结果等相关材料报县级人民政府民政部门审批。对公示结果有异议的,乡(镇)人民政府应当重新组织调查核实,在20个工作日内提出审核意见,并重新公示。

  第七章  审  批

  第二十条  县民政部门应当全面审查乡(镇)人民政府上报的调查材料和审核意见,根据审核意见和公示情况,按照不低于30%的比例随机抽查核实,于20个工作日内做出审批决定。

  第二十一条  审批结果在申请人所在的村(居)公示,公示期7天。对公示有异议的,应当重新组织调查核实,在20个工作日内作出审批决定,并对批准的申请重新公示。

  第二十二条  对不符合条件不予批准的申请,县民政部门应当通过乡(镇)人民政府书面告知申请人或者其代理人,并说明理由。

  第八章  生活自理能力评估

  第二十三条  特困人员生活自理能力评估由乡(镇)人民政府组织实施。乡(镇)人民政府应在村(居)民委员会协助下,对特困人员生活自理能力进行评估,根据评估结果,确定特困人员应当享受的照料护理标准档次。特困人员对本人生活自理能力确定类别有异议的,可向所在乡(镇)人民政府提出申请,由大田县医院、大田县中医院或本县第三方专业机构重新评估,相关费用自理。

  第二十四条  特困人员生活自理能力状况,参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2014)、《老年人能力评估》(MZ/T 039-2013)、《老年人生活自理能力等级划分与评定》(DB35/T 1479-2014)等有关标准,运用是否具备自主吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内行走、洗澡能力等6项指标进行评估。特困人员生活自理能力发生变化的,应及时予以重新评估认定。

  第二十五条  根据本暂行规定第二十四条规定内容,6项都能自主完成的,可认定为具备生活自理能力(全自理);有1~3项不能自主完成的,可认定为部分丧失生活自理能力(半护理);有4项及以上不能自主完成的,可认定为完全丧失生活自理能力(全护理)。

  第二十六条  特困人员年龄在80周岁及以上的,或残疾等级被评定为二级及以上的,原则上认定为部分丧失或完全丧失生活自理能力。

  第九章  资金发放

  第二十七条  特困人员救助供养金按月发放,通过银行、信用社等金融机构,实行社会化发放。

  第二十八条  特困人员救助供养金中的照料护理费用由县民政部门统筹用于特困人员照料护理服务。机构集中供养的,救助供养资金可直接拨付所在机构,统一用于供养服务开支;在家分散供养的,根据本人意愿,救助供养资金可直接发放给本人,也可按照乡(镇)人民政府与受托方签订的委托照料护理协议,用于支付受托方的服务费用。

  第十章  救助供养的终止

  第二十九条  特困人员有下列情形之一的,应当及时终止救助供养:

  (一)死亡、被宣告失踪或死亡;

  (二)有了具有履行义务能力的法定赡养、抚养、扶养义务人;

  (三)法定赡养、抚养、扶养义务人具有了赡养、抚养、扶养能力;

  (四)年满16周岁且有劳动能力;

  (五)经过康复治疗有了劳动能力;

  (六)获得稳定生活来源;

  (七)依法被判处刑罚,且在监狱服刑的。

  (八)县政府规定的其他情形。

  第三十条  特困人员不再符合救助供养条件的,本人、村(居)民委员会或者供养服务机构应当及时告知乡(镇)人民政府,由乡(镇)人民政府审核后,报县民政部门核准。

  第三十一条  乡(镇)人民政府应当及时了解、掌握辖区内特困人员救助供养情况,根据特困人员劳动能力、经济状况、生活自理能力和赡养、抚养、扶养状况等情况,提出终止救助供养或者调整特困人员待遇水平等意见,报县民政部门审批。

  第三十二条  对终止救助供养的原特困人员,符合最低生活保障等其他社会救助条件的,县民政部门应当按规定及时纳入救助范围。

  第十一章  救助供养服务机构

  第三十三条  政府举办的县社会福利中心、乡镇敬老院、儿童福利院等供养服务机构要充分发挥托底保障功能,优先为完全或部分丧失生活自理能力的特困人员提供集中供养服务。供养服务机构实行社会化运营的,不得改变其性质和职能,不得降低对特困人员的服务质量。在满足特困人员集中供养需求的前提下,逐步增强供养服务机构的区域辐射功能,为分散供养的特困人员和低收入、失能、失独、高龄等老年人提供服务。

  第三十四条  供养服务机构应当按照“谁主管、谁负责”的原则,明确责任主体,加强日常管理;应当依法办理法人登记,建立健全内部管理、安全管理和服务管理等制度;应当根据服务对象人数和照料护理需求,按照一定比例配备工作人员,其中护理人员与全护理对象配比不低于1︰4,与其他服务对象配比不低于1︰10;应当加强社会工作岗位开发设置,合理配备使用社会工作者。积极推进“医养结合”,对具备条件的供养服务机构,支持其内设医疗机构,并按规定纳入基本医疗保险定点范围;对不具备条件的,支持其与周边医保定点医疗机构协议合作,通过定期巡诊义诊、转诊接诊优先等方式,为特困人员提供便捷医疗服务。

  第十二章  救助供养资金筹集和管理

  第三十五条  县财政要将特困人员救助供养所需资金,包括工作经费、供养服务机构运转经费列入财政预算,逐步加大资金投入力度。

  第三十六条  要加强对特困人员救助供养工作的监督检查和绩效评价,加大行政问责力度,对因责任不落实造成严重后果的单位和个人,依纪依法追究责任。县民政、财政、审计、监察等部门要依法对特困人员救助供养资金管理使用情况实施监督,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领等违纪违法行为。

  第十三章  附  则

  第三十七条 本暂行规定自2017年1月1日起施行。

  附件:1.年度大田县特困人员救助申请审核审批表

  2.年度救助申请家庭经济状况登记表及声明书

  3.年度大田县特困人员救助入户调查表

  4.年度大田县特困人员救助民主评议记录表

  5.年度大田县特困人员救助乡镇审核结果公示表

  6.年度大田县特困人员救助县民政局入户抽查复核表

  7.年度大田县特困人员救助县民政局审批结果公示表

  8.年度大田县特困人员救助经办人员及其近亲属享受特困供养待遇备案表

  9.年度大田县特困人员救助重大事项月报告及调查表

  10.年度大田县特困人员救助生活自理能力申请评估表

  附件1

  年度大田县特困人员救助申请审核审批表

  乡镇       村(居)

申请人姓  名

 

性别

 

民族

 

身份

证号

 

户籍所在地

 

联系电话

 

申请供养形式

□集中供养          □分散供养       

法定赡养人

法定抚养人

法定扶养人

姓名

关系

有无赡养能力

姓名

关系

有无抚养能力

姓名

关系

有无扶养能力

                 
                 
                 
                 

1.法定赡养人:指老年人的子女以及其他依法负有赡养义务的人。

2.法定抚养人:指未成年的父母以及其他依法负有抚养义务的人。

3.法定扶养人:包括配偶和依法负有扶养义务的兄弟姐妹。            

申请理由:                                                    

本人承诺申报家庭成员情况、收入情况真实,并随时报告家庭人员、收入、财产等变化情况,随时接受检查,如与事实不符或条件不符合,愿意接受处理并退还违规所领救助金。

申请人:             (签名、指模)

年   月   日

 

经调查确认(见表三),该申请人家庭成员情况、家庭收入和家庭财产情况与申请人填报的基本相符,该申请人(□符合/□不符合)特困人员救助条件,生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),纳入(□集中/□分散)供养。

驻村(居)领导(签字):             驻村(居)干部(签字):

村(居)书记(签字):               村(居)主任(签字):                 

乡镇人民政府(盖章)

年   月    日

见  

经民主评议确认(见表四),该申请人(□符合/□不符合)特困人员救助条件,生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),纳入(□集中/□分散)供养。

评议小组组长(签字):       评议小组副组长(签字):

年    月     日

经审核确认,该申请人(□符合/□不符合)特困人员救助条件,该申请人生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),建议该申请人纳入(□集中/□分散)供养,月享受生活补助        元,护理补助      元,合计       元,同意报县民政局审批。

民政办主任(签字):              分管领导(签字):

乡(镇)长(签字):              乡(镇)党委书记(签字):

乡镇人民政府(盖章)

年   月    日

经局审批工作领导小组研究,(□同意/□不同意)确定该申请人为(□集中供养/□分散供养)特困人员救助对象,生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),月享受生活补助          元,护理补助          元,合计           元,从        年    月起执行。

大田县民政局(盖章)

年   月   日

  附件2

年度救助申请家庭经济状况登记表及声明书

  (县、市、区)        (街道、乡镇)

  1.救助类别

□城市低保      □农村低保      □农村五保        ﹡请在前小框内勾选

  2.家庭基本情况

  家庭成员基本信息

姓名

与申请人

(持证人)关系

身份证号

家庭居住地址

户籍所在地

         
         
         
         
         
         
         

  法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息

姓名

与申请人

(持证人)关系

身份证号

家庭居住地址

户籍所在地

         
         
         

  3.声明及授权

声明书(授权书)

本人郑重声明,上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实,愿停止申请或停止享受城乡低保救助,并承担相应法律责任。

上述资料如有变动,本人或本人家庭成员将向当地民政部门社会救助管理机构主动报告。

同意本人所提出申请的省、市、县(市、区)民政部门向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给省、市、县(市、区)民政部门。

特此声明。

声明人(家庭成员)签字:1.             (指模         )  2.             (指模         )

3.             (指模         )  4.             (指模         )

5.             (指模         )  6.             (指模         )

驻村(居)领导、干部签字:1.                  2.               

年     月     日

备注:1.家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的,由监护人代签;代签的需由本人按指模。

2.申请人必须提供本人及共同生活家庭成员清晰的身份证或户口簿复印件。

  附件3

  年度大田县特困人员救助入户调查表

乡镇        村(居)

         

填写说明:请在方框内填写真实信息或在“□”上打勾。

申请人姓名

 

性别

 

身份证号

 

家庭人口数

 

申请供养形式

□集中供养

□分散供养

联系电话

 

1.申请信息现场复核(核查户口簿、身份证等)

申请人身份证号

□一致    □不一致

户籍地址

□一致   □不一致(地址:)

 

不一致原因

说明

 

2.法定义务人基本情况

法定赡养人

法定抚养人

法定扶养人

姓名

有无赡养能力

姓名

有无抚养能力

姓名

有无抚养能力

           
           

3.申请人生活自理能力状况现场调查

评估事项

1-全自理

2-半护理

3-全护理

评定

说明

吃饭

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

1.全自理:6项都能自主完成的。

穿衣

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

2.半护理:有1-3项不能自主完成的。

上下床

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

3.全护理:有4项及以上不能自主完成的。

如厕

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

4.年龄在80周岁及以上的,或残疾等级被评定为二级及以上的,原则上认定为部分丧失或完全丧失生活自理能力。

室内行走

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

洗澡

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

4. 调查意见:该户(□符合/□不符合)特困人员救助条件,纳入(□集中 /□分散)供养。                                                                                                    

5.调查人(签字)

驻村(居)领导:

 

驻村(居)干部:

 

村(居)书记:

 

村(居)主任:

 

被调查申请人(签字)

 

调查时间:          年      月      日  

注:入户调查由乡镇组织实施。

  附件4

  年度大田县特困人员救助民主评议记录表

申请人

姓  名

 

护理类别

□全自理/□半护理/□全护理

申请类别

□集中供养         □分散供养

会议时间

年  月  日

地点

 

主持人

 

记录人

 

应到民主评议小组人数

 

实到

人数

 

缺席

人数

 

民 主

评 议

情 况

 

民 主

评 议

意 见

经民主评议确认,该户(□符合/□不符合)特困人员救助条件,生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),纳入(□集中/ □分散)供养。

到 会

人 员

签 名

评议小组组长

 

评议小组副组长

 

乡  镇  干  部

 

村(居)两委成员

 

党员代表

 

村(居)民代表

 

  乡镇        村(居)

  附件5

  年度大田县特困人员救助乡镇审核结果公示表

  乡镇       村(居)

申请人姓名

 

护理类别

□全自理/□半护理/□全护理

申请类别

□集中供养    □分散供养

拟月享受生活补贴

拟月享受护理补贴

公示相片

 

该申请人的乡镇审核意见已于    年   月   日至     年   月   日在村(居)务公开栏公示。

乡镇人民政府(盖章)

年   月   日

  附件6

  年度大田县特困人员救助县民政局入户抽查复核表

  乡镇         村(居)                 时间:       年    月    日

申请人姓名

 

住    址

 

生活现状

相 片

法定义务人

基本情况

与乡镇调查审核意见    □一致    □不一致

不一致原因说明

 

生活自理

能力情况

与乡镇调查审核意见    □一致    □不一致

不一致原因说明

 

调查结论

(□ 同意/□ 不同意)乡镇调查审核意见

不同意原因说明

 

建议意见

 

调查人员签字

 

被调查人员签字

 

  附件7

  年度大田县特困人员救助县民政局审批结果公示表

  乡镇       村(居)

申请人姓名

 

护理类别

□全自理/□半护理/□全护理

申请类别

□集中供养  □分散供养

月享受生活补贴

月享受护理补贴

公示相片

 

该申请人的县民政局审批意见已在乡(镇)、村(居)务公开栏公示。

乡镇人民政府(盖章)

年   月   日

  附件8

  年度福建省特困人员救助供养经办人员

  及其近亲属享受特困供养备案表

经办人员情况

姓  名

 

性  别

 

联系电话

 

工作单位

 

职  务

 

享受特困供养情况

申请人

 

性  别

 

身份证号

 

家庭人口

 

与经办人员关系

 

联系电话

 

供养类别

□集中供养

□分散供养

家庭每月救助金额

 

家庭住址

 

致困因素

 

备    注

 

申明审核意见

经办人员申明意见

         
         

经办人员签字:

   

年     月     日

乡镇(街道)审核意见

         
       

(加盖公章)

(乡镇)街道签字:

   

年     月     日

县级民政部门审查意见

         
       

(加盖公章)

县级民政签字:

   

年     月     日

动态管理记录

 

说明:本表中经办人员是指参与特困人员救助供养受理、审核、审批的各级民政工作人员和村(居)民委员会成员。

  附件9

  年度大田县特困人员救助重大事项月报告及调查表

姓  名

 

性别

 

身份证号

 

调查日期

 

户籍所在地

 

联系电话

 

调查事项

死亡等重大事项

 

省家庭经济状况核对

 

调查情况

 

调查意见

□终止        □调整       □不调整

经调查确认,该申请人(□符合 /□不符合)特困人员救助条件,生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),建议该申请人纳入(□集中/□分散)供养,月享受生活补助      元,护理补助      元,合计          元。

驻村(居)领导(签字):

驻村(居)干部(签字):

村(居)书记(签字):

村(居)主任(签字):

年   月    日

□终止            □调整           □不调整

经审核确认,该户(□符合/□不符合)特困人员救助条件,生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),建议申请人纳入(□集中/□分散)供养,月享受生活补助      元, 护理补助      元,合计      元,同意报县民政局审批。

民政办主任(签字):              分管领导(签字):

乡(镇)长(签字):           乡(镇)党委书记(签字):

乡镇人民政府(盖章)

年   月    日

□终止            □调整           □不调整

经局审批工作领导小组研究,(□同意/□不同意)确定该申请人为(□集中供养/□分散供养)特困人员救助对象,生活自理能力(□全自理/□半护理/□全护理),月享受生活补助       元, 护理补助      元,合计       元,从        年    月起执行。

大田县民政局(盖章)                                                                                        年   月   日

  填表说明:每月3日前向县民政局报送上月特困人员救助供养重大事项情况。

  附件10

  年度大田县特困人员供养生活自理能力申请评估表

  乡镇         村(居)                      

申请人

姓  名

 

申请人身份证

 

乡镇初

审意见

经审查,同意该申请人到大田县医院、大田县中医院或本县第三方评估机构评估。

驻村领导:          (签字)    民政办主任:         (签字)

乡镇人民政府(盖章)

年     月     日

评估

事项

1—全自理

2—半护理

3—全护理

评定

吃饭

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

穿衣

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

上下床

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

如厕

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

室内

行走

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

洗澡

自主完成

需要协助

完全需要帮助

 

医院或第三方评定机构评定结  果

评定意见:

评定人员:           (签名)

公  章

年     月     日

说  明

1.全自理:6项都能自主完成的;

2.半护理:有1—3项不能自主完成的;

3.全护理:有4项及以上不能自主完成的;

4.年龄在80周岁及以上的,或残疾等级被评定为二级及以上的,原则上认定为部分丧失或完全丧                               失生活自理能力。

  注:此申请表仅用于特困人员对本人生活自理能力确定类别有异议,需专业机构重新评估时填写。

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